New normal in spirometry

PDF

เวชปฏิบัติ
Clinical Practice

ความปกติใหม่ในการตรวจสมรรถภาพปอดสไปโรเมตรี
New Normal in Spirometric Procedures

สิมาพร พรมสาร วท.บ.
ภัทรพันธุ์ เลิศฤทธิ์วิมานแมน พ.บ.

สาขาวิชาโรคระบบการหายใจและวัณโรค
ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

บทนำ

นับตั้งแต่เดือนธันวาคม 2562 ที่องค์การอนามัยโลก WHO (World Health Organization) ได้รับทราบและแจ้งถึงกรณีการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา (Coronavirus Disease 2019, COVID-19) ที่ได้แพร่ระบาดไปยังทั่วโลก1  มีผู้ติดเชื้อมากกว่า 794,1791 คน2  ผู้เสียชีวิตมากกว่า 434,796 คน2  ในประเทศไทยได้เริ่มมีการแพร่ระบาดโดยแจ้งพบผู้ติดเชื้อรายแรกเมื่อวันที่ 13 มกราคม 25633  ผู้เสียชีวิตรายแรกเมื่อวันที่ 19 กุมภาพันธ์ 25634 และการแพร่เชื้อของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา (COVID-19) สามารถแพร่จากคนหนึ่งไปสู่อีกคนหนึ่งผ่านทางฝอยละออง5  ทางจมูกหรือปากของผู้ติดเชื้อ จากการไอ จาม หรือหายใจ โดยสามารถรับเชื้อได้จากการสัมผัสพื้นผิวหรือวัตถุเหล่านั้นที่มีเชื้อแล้วมาสัมผัสตา จมูกหรือปาก และการรับเชื้อโดยตรงจากการหายใจเอาฝอยละอองของผู้ติดเชื้อเข้าสู่ระบบการหายใจ5

จากลักษณะและวิธีการของหัตถการ รวมถึงลักษณะทางกายภาพของผู้รับการตรวจ ทำให้การตรวจสมรรถภาพปอดเป็นหัตถการที่มีความเสี่ยงสูงในการแพร่กระจายของเชื้อในระดับที่ทำให้เกิดละอองลอย (Aerosol generating procedures, AGPs) และไม่ทำให้เกิดละอองลอย (Non-aerosol generating procedures, Non-AGPs) ซึ่งต้องคำนึงถึงความปลอดภัยของบุคลากรทางการแพทย์ในทุกระดับ ผู้รับการตรวจ รวมถึงผู้ป่วยอื่น ๆ ที่มาทำการรักษาในโรงพยาบาล5 ที่อาจได้รับเชื้อดังกล่าวในระหว่างการตรวจโดยตรงและสัมผัสใกล้ชิด6  ดังนั้นการตรวจดังกล่าวจึงควรทำในกรณีที่สำคัญหรือเพื่อความจำเป็นสำหรับการตัดสินใจในการรักษาอย่างเร่งด่วนเท่านั้น7-8  โดยหากจำเป็นต้องตรวจสมรรถภาพปอด ควรคำนึงถึงการป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อ ดังต่อไปนี้

ห้องตรวจ

  1. พิจารณาการจัดทําห้องตรวจที่เป็นห้องความดันลบ (negative pressure room) หรืออย่างน้อยที่สุดควรเป็นห้องที่ระบบการระบายและกรองอากาศติดตั้งแผ่นกรองอากาศประสิทธิภาพสูงมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 99.97 (0.3 ไมครอน) MERV17 (High Efficiency Particulate Air Filters, HEPA filter)5, 910 ตามมาตรฐาน IEST-RP-CC007 โดยประสิทธิภาพการกรอง การระบายและระบบหมุนเวียนอากาศเพียงพอต่อขนาดของห้องตรวจ
  2. ในกรณีที่ห้องตรวจไม่สามารถปรับปรุงให้เป็นห้องความดันลบ หรือห้องที่มีระบบระบายอากาศและกรองอากาศติดตั้งแผ่นกรองอากาศประสิทธิภาพสูง (HEPA filter) ได้ ให้ใช้เครื่องกรองอากาศชนิดเคลื่อนที่ (portable air purifier) ติดตั้งแผ่นกรองอากาศประสิทธิภาพสูง (HEPA filter) โดยให้เครื่องกรองอากาศดังกล่าวอยู่ใกล้กับตำแหน่งและทิศทางการเป่าลมของผู้รับการตรวจมากที่สุด
  3. เปลี่ยนรอบอากาศในห้องตรวจ (air change) อย่างน้อย 12 รอบต่อชั่วโมง (12 ACH)910   ขึ้นไป ซึ่งสามารถกําจัดเชื้อในอากาศได้ร้อยละ 99.99 ในระยะเวลา 35 นาที ดังนั้นควรเปิดระบบอย่างน้อย 30 นาที หรือตามประสิทธิภาพของระบบกรองและระบายอากาศก่อนทำการตรวจทุกราย และหากไม่สามารถเปลี่ยนรอบอากาศในห้องตรวจ 12 รอบต่อชั่วโมงได้ ควรเปลี่ยนรอบอากาศในห้องตรวจตามมาตรฐานห้องตรวจทั่วไปที่ไม่มีการติดเชื้ออย่างน้อย 6 รอบต่อชั่วโมง (6 ACH)10  ซึ่งสามารถกําจัดเชื้อในอากาศได้ร้อยละ 99.99 ในระยะเวลา 69 นาที ดังนั้นควรเปิดระบบอย่างน้อย 1 ชั่วโมงก่อนทำการตรวจทุกราย ทั้งนี้ พึงระลึกไว้เสมอว่าการเปลี่ยนรอบอากาศ 6 รอบต่อชั่วโมง (6 ACH) อาจไม่สามารถป้องกันการกระจายของเชื้อในลักษณะ air-borne transmission ได้

ตารางที่ 1. Air changes/hour (ACH) and time required for airborne-contaminant removal by efficiency* 11, 1516

ACH §Time (mins.) required for removal
 99% efficiency99.9% efficiency
2138207
469104
6+4669
83552
10+2841
12+2335
15+1828
201421
5068

*  This table is revised from Table S3 – 1 in reference 15 and has been adapted from the formula for the rate of purging airborne contaminants presented in reference 16
+ Shaded entries denote frequently cited ACH for patient – care areas
§  Values were derived from the formula: t2 – t1 = – [ln (C2/C1)/(Q/V)]x60, with t1 = 0
Where   
t1 = initial timepoint in minutes
t2 = final timepoint in minutes
C1 = initial concentration of contaminant
C2 = final concentration of contaminant
C2 / C1 = 1 – (removal efficiency/100)
Q = air flow rate in cubic feet/hour
 V = room volume in cubic feet
Q/V = ACH

  1. ก่อนทำการตรวจทุกราย ให้ทําความสะอาดฆ่าเชื้อตามมาตรฐานของห้อง body box และพื้นห้อง โดยขณะทําความสะอาดให้เปิดระบบการระบายและกรองอากาศอย่างน้อย 30 นาทีสำหรับรอบอากาศในห้องตรวจ 12 รอบต่อชั่วโมง (12 ACH)ซึ่งสามารถกําจัดเชื้อในอากาศได้ร้อยละ 99.99 หรือตามประสิทธิภาพของระบบกรองอากาศ ก่อนใช้ตรวจรายต่อไป

อุปกรณ์ที่ใช้ในการตรวจ

  1. เปลี่ยน mouthpiece9,12, nose clip9,12, spacer9, flow sensor9 และ volume sensor9 ใหม่ทุกครั้งสําหรับการตรวจแต่ละราย และใช้ disposable in-line filter9 ที่สามารถกรองทั้งแบคทีเรียและไวรัสสำหรับการตรวจทุกราย
  2. Flow sensor และ volume sensor ต้องเปลี่ยนใหม่ทุกครั้งสําหรับผู้รับการตรวจแต่ละราย ในกรณีหากไม่สามารถเปลี่ยนใหม่ได้ ต้องเช็ดทําความสะอาดในพื้นผิวที่มีโอกาสสัมผัสเชื้อ เช่น บริเวณที่ mouthpiece6 เชื่อมต่อ หรือบริเวณที่ผู้รับการตรวจใช้มือจับ โดยใช้ผ้าชุบน้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดทําความสะอาด เช่น 80-95% ethanol ซึ่งออกฤทธิ์ฆ่าเชื้อได้ทันที
  3. ห้ามใช้เครื่องพ่นละอองยาไฟฟ้า (nebulizer) ในการพ่นยาขยายหลอดลมในการทดสอบ reversibility ให้พ่นยาขยายหลอดลมผ่าน spacer ซึ่งต้องเปลี่ยนใหม่ทุกครั้งสําหรับผู้รับการตรวจแต่ละราย9
  4. การทำความสะอาด การส่งทำความสะอาดและการทำให้ปราศจากเชื้อของอุปกรณ์หมุนเวียน หรือการทิ้งอุปกรณ์สิ้นเปลืองให้ปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติของสถานพยาบาล
  5. ทำความสะอาดอุปกรณ์ที่ผู้รับการตรวจสัมผัส พื้นผิวอุปกรณ์ เครื่องตรวจ สายส่งสัญญาณ หรือในบางอุปกรณ์ที่มีช่องว่างและมีการสัมผัสบ่อยครั้ง สามารถใช้แผ่นฟิล์มพลาสติกใสบาง (plastic wrap) ห่อหุ้มอุปกรณ์นั้นๆ เพื่อการทำความสะอาดได้ง่าย เช่น เก้าอี้นั่งของผู้รับการทดสอบ คีย์บอร์ด เม้าส์  และใช้ 80-95% ethanol หรือทำความสะอาดตามวิธีการและมาตรฐานของเครื่องมือนั้นๆ ก่อนทำการตรวจรายต่อไป

ตารางที่ 2. Inactivation of coronaviruses (SARS-CoV) by different types of biocidal agents in suspension tests13

Biocidal agentConcentrationStrain/ isolateExposure timeReduction of viral infectivity (log10)
Ethanol95%Isolate FFM-130 s≥ 5.5
 85%Isolate FFM-130 s≥ 5.5
 80%Isolate FFM-130 s≥ 4.3
2-Propanol100%Isolate FFM-130 s≥ 3.3
 75%Isolate FFM-130 s≥  4.0
 70%Isolate FFM-130 s≥ 3.3
2-Propanol and 1-propanol45%Isolate FFM-130 s≥ 4.3
 30%Isolate FFM-130 s≥ 2.8
Formaldehyde1%Isolate FFM-12 min> 3.0
 0.7%Isolate FFM-12 min> 3.0
Gluteraldehyde2.5%Hanoi strain5 min> 4.0
 0.5%Isolate FFM-12 min> 4.0
Povidone iodine1%Hanoi strain1 min> 4.0
 0.47%Hanoi strain1 min3.8
 0.25%Hanoi strain1 min> 4.0
 0.23%Hanoi strain1 min> 4.0
 0.23%Isolate FFM-115 s≥ 4.4
SARS, severe aute respiratory syndrome; MERS, middle east respiratory syndrome; MHV, mouse hepatitis virus; CCV, canine coronavirus; HCoV, human coronavirus

ผู้รับการตรวจ

  1. เพื่อประโยชน์สูงสุดในการป้องกันการแพร่เชื้อ ให้อนุมานว่าผู้รับการตรวจเป็นผู้ติดเชื้อ6  โดยให้ผู้รับการตรวจสวมหน้ากากอนามัย (surgical mask) แบบใช้ครั้งเดียวแล้วทิ้งตลอดเวลาระหว่างรอการตรวจ ทำการล้างมือ ทั้งก่อน และหลังจากการสัมผัสอุปกรณ์ต่าง ๆ ภายในห้องตรวจด้วยสบู่ แอลกอฮอล์แบบน้ำหรือเจล
  2. ผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันอ่อนแอ (immunocompromised patients) ต้องได้รับการตรวจก่อนผู้รอรับการตรวจรายอื่นในแต่ละวัน6
  3. คัดกรองความเสี่ยงในการติดเชื้อ COVID-19 ด้วยวิธีการซักประวัติและวัดอุณหภูมิร่างกายของผู้รับการตรวจทุกรายตามแนวทางของโรงพยาบาลแต่ละแห่ง หากมีความเสี่ยงให้พิจารณาส่งตรวจด้วยวิธี Reverse Transcription PCR (RT-PCR) ภายใน 7 วันก่อนการตรวจ9 หากการคัดกรองหรือผลตรวจ RT-PCR เป็นบวก ให้ดําเนินการตามมาตรการของโรงพยาบาลและเลื่อนการตรวจไปอย่างน้อย 4 สัปดาห์ 9
  4. จัดที่นั่งพักคอยบริเวณที่มีการระบายอากาศดี โดยมีระยะห่างกันอย่างน้อย 1 เมตรตามมาตรการ social distancing13 และให้ออกจากห้องตรวจทันทีที่ตรวจแล้วเสร็จ
  5. ในกรณีที่มีทดสอบเพื่อวัดการตอบสนองต่อยาพ่นขยายหลอดลม (pre and post-bronchodilator testing) เพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อในการเข้า-ออกห้องตรวจ ให้ผู้รับการตรวจนั่งในห้องตรวจระหว่างรอการทดสอบหลังการพ่นยาขยายหลอดลม (post-bronchodilator testing) จนกว่าจะแล้วเสร็จ
  6. หลีกเลี่ยงการทดสอบความไวของหลอดลมด้วย methacholine (methacholine challenge test, MCT)9 เพื่อลดการเกิดละอองลอย (aerosol generating procedure) จากการใช้เครื่องพ่นละอองยาไฟฟ้า (nebulizer)

เจ้าหน้าที่ตรวจสมรรถภาพปอด

  1. เจ้าหน้าที่ตรวจสมรรถาพปอดนับเป็นผู้มีความเสี่ยงสูงที่มีโอกาสในการสัมผัสและติดเชื้อ COVID-195-6  จึงต้องมีการป้องกันด้วยอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (personal protective equipment, PPE) ซึ่งมีอุปกรณ์และมาตรฐานการป้องกันที่ต้องสวมใส่ขณะทำการตรวจ14 ได้แก่ สวมหมวก สวมถุงมือ สวมแว่นตา (goggles) สวมกระจังป้องกันใบหน้า (face shield) สวมหน้ากากป้องกันเชื้อที่มีมาตรฐานไม่น้อยกว่า N95 หรือ FFP2 หรือ P2 หรือ KN/KP95 หรือ DS/DL2 และสวม protective gown ทั้งในระหว่างการตรวจ การทำความสะอาดห้องและอุปกรณ์การตรวจ
  2. การสวมใส่ การถอดและการทิ้งอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (PPE) ให้เป็นไปตามวิธีการตามมาตรฐานอย่างเคร่งครัด
  3. ทำความสะอาดมือด้วยสบู่ แอลกอฮอล์แบบน้ำหรือเจลทั้งก่อนและหลังสัมผัสผู้รับการตรวจ ก่อนและในทุกขั้นตอนของการถอดอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (PPE)
  4. ขณะทำการคัดกรอง สอบถามข้อมูลสุขภาพส่วนบุคคล และการแนะนำวิธีการหรือทำการตรวจ ให้เจ้าหน้าที่ตรวจสมรรถภาพปอดอยู่ในตำแหน่งอยู่ด้านข้างของผู้รับการตรวจเพื่อป้องกันการรับเชื้อจากการแพร่กระจายฝอยละอองขนาดใหญ่ (droplet transmission) จากผู้รับการตรวจ
  5. ในภาวะขาดแคลนอุปกรณ์ทางการแพทย์และมีความจำเป็นต้องนำหน้ากากป้องกันเชื้อ (N95) กลับมาใช้ซ้ำ ให้ทำการฆ่าเชื้อก่อน อย่างไรก็ตาม หน้ากากป้องกันเชื้อที่เปื้อนสารคัดหลั่งหรือเลือดอย่างชัดเจนจะไม่นำมากลับมาใช้ซ้ำโดยเด็ดขาด ให้เลือกใช้ซ้ำเฉพาะหน้ากากที่ยังคงสภาพดี โดยมีวิธีการฆ่าเชื้อ 3 วิธี13  ได้แก่
    • การอบแห้งโดยตู้อบลมร้อน (hot air oven) ที่อุณหภูมิ 70oC เป็นเวลา 30 นาที พึงระวังระวังการแขวน/วางหน้ากากใกล้หรือสัมผัสส่วนที่เป็นโลหะของเครื่องเพราะความร้อนของโลหะอาจทำให้หน้ากากเสียหายได้
    • การฉายรังสี UV-C ด้วยเครื่องทำให้ปราศจากเชื้อด้วยแสงอุลตร้าไวโอเลต (ultraviolet germicidal irradiation, UVGI) ด้วยปริมาณรังสีไม่น้อยกว่ำ 0.5 J/cm2 ทั้ง 2 ด้านของหน้ากากด้านละ 11 นาที
    • การรมฆ่าเชื้อด้วยไอไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์ ด้วยเครื่อง H2O2 vapor generator ที่เชื่อมต่อกับ chamber, isolator หรือที่ใช้รมฆ่าเชื้อห้องสะอาด โดยใช้ H2O2 30% w/w ทำการรมใน pass box ของ isolator ระยะเวลาฆ่าเชื้อ 45 นาที (weight 3 g/u) (gassing 20 นาที contact 3 นาที aeration 22 นาที) โดยค่า ppm ที่เครื่องแสดงหลังรมเสร็จ 284 ppm (เกณฑ์การยอมรับของเครื่องกำหนด > 200 ppm สามารถลดเชื้อได้ 106 เท่า)
  1. ในการทำความสะอาดอุปกรณ์และห้องตรวจ ทั้งก่อนและหลังการตรวจเสร็จสิ้นแล้ว ให้สวมใส่อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (PPE) เช่นเดียวกับการทำการตรวจ

รูปที่ 1. ลักษณะการแต่งกาย ตำแหน่งการยืนของเจ้าหน้าที่ตรวจสมรรถภาพปอด และตำแหน่งของการวางเครื่องกรองอากาศชนิดเคลื่อนที่ (portable air purifier) ที่ติดตั้งแผ่นกรองอากาศประสิทธิภาพสูง (HEPA filter)

โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา (COVID-19) เป็นโรคอุบัติใหม่ที่เกิดขึ้นไม่นาน จึงยังมีข้อมูลจากการวิจัยที่เป็นระบบอย่างจำกัด แนวทางปฏิบัติการตรวจสมรรถภาพปอดนี้เป็นข้อมูลจากบทความ ประกาศ แนวทาง ข้อกำหนดของกระทรวงสาธารณสุข องค์การอนามัยโลก สมาคมวิชาชีพทั้งในและต่างประเทศ รวมถึงความเห็นจากผู้เชี่ยวชาญ  แนวทางการตรวจสมรรถภาพปอดสไปโรเมตรี ดังนั้นจึงควรมีการปรับปรุงในอนาคตเมื่อมีข้อมูลที่ชัดเจนมากขึ้น

กิตติกรรมประกาศ

ผู้นิพนธ์ขอขอบคุณ คุณสุวัฒน์  ตั้งจิตยงสิวะ หัวหน้าหน่วยตรวจสมรรถภาพปอด สาขาวิชาโรคระบบการหายใจและวัณโรค ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ที่ให้ข้อเสนอแนะเป็นอย่างดีในการนิพนธ์บทความนี้

เอกสารอ้างอิง

  1. World Health Organization. WHO Timeline – COVID-19. [Internet]. 2020. [cited July 17, 2020]; Available from: https://www.who.int/news-room/detail/27-04-2020-who-timeline—covid-19
  2. World Health Organization. WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard. [Internet]. 2020. [cited July 17, 2020]; Available from: https://covid19.who.int/
  3. องค์การกระจายเสียงและแพร่ภาพสาธารณะแห่งประเทศไทย. เปิดข้อมูลผู้ติดเชื้อCOVID-19 ในไทย เคส 1 – 47. [Internet]. 2020. [cited July 13, 2020]; Available from: https://news.thaipbs.or.th/content/289592
  4. World Health Organization. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) WHO Thailand Situation Report – 1 March 2020. [Internet]. 2020. [cited July 13, 2020]; Available from: https://www.who.int/docs/default-source/searo/thailand/20200301-tha-sitrep-12-covid-19-final.pdf?sfvrsn=6a419ef9_0
  5. ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติการทําหัตถการทางอายุรศาสตร์ ในสถานการณ์การระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19). [Internet]. 2020. [cited July 13, 2020]; Available from:http://www.rcpt.org/images/2020/covid19/handout_medical_covid-19.pdf
  6. Association for Respiratory Technology & Physiology. Covid19 Infection Control Issues for Lung Function. [Internet]. 2020. [cited July 13, 2020]; Available from: https://www.artp.org.uk/write/MediaUploads/Standards/COVID19/ARTP_COVID19_Infection_Control_Issues_for_Lung_Function.pdf
  7. Demain JG. Spirometry during Covid-19. [Internet]. 2020. [cited July 13, 2020]; Available from: https://www.aaaai.org/ask-the-expert/spirometry
  8. McCormack MC. Pulmonary function laboratories: Advice regarding COVID-19. The American Thoracic Society. [Internet]. 2020. [cited July 13, 2020]; Available from: https://www.thoracic.org/professionals/clinical-resources/disease-related-resources/pulmonary-function-laboratories.php
  9. สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์. บทสรุปคําแนะนําการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคระบบการหายใจ ในสถานการณ์ระบาดของเชื้อโควิด-19. [Internet]. 2020. [cited July 13, 2020]; Available from: https://www.thoracicsocietythai.org/wp-content/uploads/2020/05/TST-assembly-recommendations.pdf
  10. สถาบันบำราศนราดูร กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสุข. คู่มือปรับปรุงคุณภาพอากาศภายในอาคารสถานพยาบาล. [อินเทอร์เน็ต]. พิมพ์ครั้งที่ 1. นนทบุรี: สำนักพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์; 2020. [cited July 17, 2020]; Available from:http://bamras.ddc.moph.go.th/userfiles/23_compressed.pdf
  11. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities. [Internet]. 2019. [cited July 17, 2020]; Available from: https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/environmental-guidelines-P.pdf
  12. National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD). Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). [Internet]. 2020. [cited July 13, 2020]; Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/social-distancing.html
  13. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect 2020; 104.246-51.
  14. สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย. คำแนะนำการใช้อุปกรณ์ส่วนบุคคลป้องกันการติดเชื้อ (Personal Protective Equipment, PPE). [Internet]. 2020. [cited July 13, 2020]; Available from: https://www.idthai.org/Contents/Views/?d=389R!67!1!!657!0baQvIns
  15. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities. MMWR 1994; 43(No. RR-13):1–132.
  16. Rhame FS. Endemic nosocomial filamentous fungal disease: A proposed structure for conceptualizing and studying the environmental hazard. Infect Control 1986; 7S:124–5.

One thought on “New normal in spirometry

  1. Pingback: ปีที่ 39 ฉบับที่ 2 Volume 39 Issue 2 | ThaiChest

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google photo

You are commenting using your Google account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s