Inhaler Device

ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยของการใช้ยาสูด

ดุษญา วนิชเวทย์พิบูล ภ.บ.

บททบทวนวารสาร
วารสารวัณโรค โรคทรวงอกและเวชบำบัดวิกฤต
ปีท่ี 37 ฉบับที่ 2 พฤษภาคม-สิงหาคม 2561
PDF

บทนำ

ยาสูด จัดเป็นยาเทคนิคพิเศษที่มีวิธีใช้เฉพาะ หรือต้องมีทักษะในการใช้ โดยในปัจจุบันได้มีการนำยาสูดมาใช้ในการรักษาผู้ป่วยโรคหืดและโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ทั้งชนิดที่เป็นยาขยายหลอดลม สำหรับบรรเทาอาการ และยาลดการอักเสบของหลอดลม ซึ่งยาประเภทนี้จำเป็นต้องอาศัยความร่วมมือของผู้ป่วยที่จะสามารถใช้ยาสูดได้อย่างถูกต้องเหมาะสม[1] อย่างไรก็ตาม ยังมีข้อมูลจากหลายการศึกษา พบว่าผู้ป่วยมีปัญหาในด้านเทคนิคการใช้ยาที่ไม่ถูกต้อง[2,3] ส่งผลให้ยาเข้าถึงตำแหน่งที่ออกฤทธิ์ได้ไม่ดี และมีผลต่อการควบคุมโรคและประสิทธิภาพการรักษา โดยพบว่าสามารถทำให้เกิดการรักษาล้มเหลวและอัตราการเสียชีวิตเพิ่มสูงขึ้น[4,5] ดังนั้น การเข้าใจเทคนิควิธีการใช้ยาที่ถูกต้องและให้คำแนะนำที่เพียงพอเกี่ยวกับเทคนิคการใช้ยาสูด จะสามารถทำให้ผู้ป่วยใช้ยาได้อย่างถูกต้อง โดยจะนำไปสู่ประสิทธิภาพการรักษาที่ดีขึ้น

ประเภทของยาสูด

รูปแบบผลิตภัณฑ์ยาสูด สามารถแบ่งได้เป็น 2 ประเภท ได้แก่ Metered Dose Inhaler (MDI) และ Dry Powder Inhaler (DPI) โดยมีรายละเอียด ดังนี้

Metered Dose Inhaler (MDI) เป็นยาพ่นสูดชนิดที่ใช้ก๊าซ ภายในบรรจุยาในรูปแบบยาแขวนตะกอนแขวนลอยอยู่ในก๊าซเหลว โดยเมื่อกดเครื่องพ่นยา ยาจะถูกฉีดพ่นออกมาเป็นละอองฝอยในปริมาณที่เท่ากันทุกครั้งของการกดพ่นยา มีลักษณะดังรูปต่อไปนี้ (รูปที่ 1)

รูปที่ 1. Metered dose inhaler

Dry Powder Inhaler (DPI) เป็นยาสูดชนิดผงแห้ง ซึ่งภายในบรรจุยาในรูปแบบผงแห้งผสมกับสารเพิ่มปริมาณอื่นเพื่อลดการเกาะกลุ่มของผงยา ทำให้ผงยาไหลได้ดี ง่ายต่อการผลิตและไม่เกาะกันเป็นกลุ่มก้อนขณะสูดพ่น การใช้ยาในรูปแบบ DPI อาจไม่จำเป็นต้องพ่นยาให้สัมพันธ์กับการหายใจเหมือนรูปแบบ MDI โดยยารูปแบบนี้มีลักษณะตัวเครื่องหลายแบบ และมีชื่อเรียกแตกต่างกัน มีลักษณะดังรูปต่อไปนี้ (รูปที่ 2)

รูปที่ 2. Dry powder inhaler

หลักสำคัญและข้อผิดพลาดที่พบบ่อยของการใช้ยาสูดแต่ละประเภท

Critical Steps เป็นขั้นตอนสำคัญของการใช้ยาสูด ซึ่งจะมีผลต่อการนำส่งยาไปยังบริเวณเป้าหมาย โดยหากทำขั้นตอนเหล่านี้ได้ไม่ถูกต้องอาจทำให้ยาไปถึงบริเวณเป้าหมายได้น้อยหรือนำส่งยาไปไม่ถึงยังบริเวณเป้าหมาย ดังนั้น หากสามารถสอนให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงหลักสำคัญของการใช้ยาสูดแต่ละเครื่องและฝึกทักษะให้ไม่พลาดในขั้นตอนการใช้ที่เป็น Critical Steps ก็จะสามารถทำให้ยาถูกนำส่งไปยังบริเวณเป้าหมายหรือปอดได้ปริมาณครบถ้วน อันจะส่งผลต่อการรักษาโรคทางระบบทางเดินหายใจให้ได้รับประสิทธิภาพสูงสุด ลดการเกิดอาการกำเริบและการดำเนินไปของโรค[7] โดยสามารถอธิบายได้ตามแต่ละประเภทยาสูดได้ดังนี้

Metered dose inhaler (MDI)

ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยซึ่งเป็น Critical Steps ของการใช้รูปแบบ MDI ได้แก่ ขั้นตอนดังต่อไปนี้

  1. “เขย่าหลอดยาก่อนการใช้ยาทุกครั้ง” เพื่อให้ยาแขวนตะกอนกระจายตัวได้ดีในก๊าซเหลวนั้นก่อนพ่นยาและมีปริมาณตัวยาสำคัญออกมาอย่างสม่ำเสมอ เนื่องจากภายในเครื่องยาพ่นสูดชนิดที่ใช้ก๊าซ จะเป็นในลักษณะยาแขวนตะกอนแขวนลอยอยู่ในก๊าซเหลว7 ซึ่งขั้นตอนนี้มีการศึกษาพบว่าเป็นขั้นตอนที่ผู้ป่วยมักลืมปฏิบัติก่อนใช้ยา ทำให้ยาที่พ่นออกมาจากหลอดยาไม่ครบปริมาณที่ควรจะได้ นำไปสู่การนำส่งยาที่ไม่ครบถ้วนถึงบริเวณเป้าหมาย[8] โดยจะต้องแนะนำให้ผู้ป่วยจะต้องเขย่าหลอดยาแรงๆ ในแนวดิ่ง 4-5 ครั้งก่อนพ่นสูดยาและอธิบายถึงความสำคัญของการเขย่าหลอดยาก่อนใช้ เนื่องจากหลายครั้งพบว่าผู้ป่วยไม่ทราบถึงความสำคัญของขั้นตอนนี้ทำให้ละเลยการปฏิบัติในขั้นตอนนี้
  2. “สูดหายใจเข้าพร้อมการกดพ่นยา” เพื่อให้ยาถูกส่งไปยังปอดได้ดี เนื่องจากการพ่นยาที่ไม่สัมพันธ์กับการหายใจเข้าจะทำให้ละอองยาเข้าปอดได้ลดลงโดยอาจตกค้างอยู่ในช่องปาก หรือฟุ้งกระจายออกมาข้างนอก ทำให้ผู้ป่วยรับยาได้ไม่เต็มที่[7] ซึ่งการกดยาพร้อมกับสูด เป็นทักษะที่ต้องฝึกฝน โดยหากหลังจากสอนแล้วพบว่าผู้ป่วยไม่สามารถกดให้สัมพันธ์กับการสูดได้ให้พิจารณาใช้ Spacer หรือกระบอกพ่นยาเป็นตัวช่วยที่จะลดการไม่ประสานกันระหว่างการพ่นยากับการหายใจเข้าโดยซึ่งจะสามารถเพิ่มปริมาณยาที่เข้าสู่ปอดได้มากขึ้น[9] ซึ่งวิธีการสังเกตว่าผู้ป่วยปฏิบัติขั้นตอนนี้ได้ไม่ถูกต้อง ให้สังเกตว่ามีควันหลุดลอดออกจากปากขณะกดพ่นยาหรือไม่ โดยจะต้องไม่มีควันพุ่งออกมาจากกระบอกยา จมูก หรือปาก
    นอกจากนี้ จากประสบการณ์หากแนะนำให้ผู้ป่วยกดกับสูดในจังหวะที่พร้อมกันอาจทำได้ยากและทำไม่ได้ทุกครั้งที่พ่นสูดยา ดังนั้นในช่วงแรกของการฝึกปฏิบัติ มักจะแนะนำให้ผู้ป่วยส่องกระจกขณะพ่นสูดยาเพื่อให้เห็นได้ชัดเจนขณะสูดยาว่ามีควันหลุดลอดหรือไม่ อีกทั้งเป็นการตรวจสอบว่าสูดยาขั้นตอนนี้ได้อย่างถูกต้อง ซึ่งหากทำไประยะหนึ่งพบว่าจะเป็นการช่วยฝึกทักษะให้ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติได้ดีขึ้น
  3. “สูดหายใจเข้าแบบ ช้า ลึก และยาว” โดยสูดหายใจเข้าทางปากนานประมาณ 3-5 วินาทีเพื่อละอองยาเข้าสู่ปอดได้ดีและยังมีประโยชน์ในแง่ลดการตกค้างของละอองยาในช่องปาก[7] ซึ่งควรแนะนำให้ผู้ป่วยสูดให้ช้า ลึกและยาวที่สุดเท่าที่ทำได้เพื่อให้ยาเข้าได้ลึกโดยหากสูดเข้าเร็วมีโอกาสทำให้ควันกระแทกบริเวณในช่องปากและตีกลับออกมาได้
  4. “กลั้นหายใจ 10 วินาที หรือนานที่สุดเท่าที่ทำได้” เพื่อให้ละอองยาค้างอยู่บริเวณเป้าหมายได้นานทำให้ยามีเวลาในการถูกดูดซึม ไปออกฤทธิ์รักษา และไม่หลุดลอยออกมาตามลมหายใจ[7]

Dry Powder Inhaler (DPI)

ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยซึ่งเป็น Critical Steps ของการใช้ยารูปแบบ DPI ได้แก่ ขั้นตอนดังต่อไปนี้

“เตรียมเครื่องก่อนสูด”

เป็นขั้นตอนการเตรียมยาให้พร้อมใช้ก่อนสูดยา โดยแต่ละเครื่องอุปกรณ์จะมีวิธีการเตรียมที่แตกต่างกัน ได้แก่
• Easyhaler เตรียมโดยเขย่าหลอดยาอย่างแรงในแนวดิ่ง 4-5 ครั้ง และจะต้องกดหลอดยาจนมีเสียง “คลิก” 1 ครั้ง แล้วปล่อยก่อนสูดยา พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะปฏิบัติผิดในขั้นตอนนี้[2] ซึ่งผู้ป่วยบางรายเข้าใจว่ามีวิธีใช้เหมือน MDI เนื่องจากรูปลักษณ์ของเครื่องค่อนข้างมีลักษณะคล้ายกับเครื่อง MDI ทำให้ผู้ป่วยเข้าใจว่ามีวิธีใช้เหมือน MDI จึงใช้วิธีกดพร้อมสูดกับยาในรูปแบบนี้ ซึ่งเป็นวิธีที่ผิด ดังนั้นจึงจำเป็นต้องอธิบายให้ผู้ป่วยว่า Easyhaler เป็นยาในรูปแบบผงแห้งที่จะต้องมีการเตรียมเครื่องก่อนสูดจึงจะต้องกดหลอดยาจนมีเสียง “คลิก” 1 ครั้ง แล้วปล่อยก่อนสูดยา
• Accuhaler เตรียมโดยถือเครื่องแนวนอน แล้วดันแกนเลื่อนไปจนมีเสียง “คลิก” 1 ครั้ง[10] ซึ่งผู้ป่วยบางรายไม่ดันแกนเพื่อเลื่อนยามาตำแหน่งพร้อมสูด ทำให้ในการสูดครั้งนั้นผู้ป่วยไม่ได้รับยา จึงจำเป็นต้องเน้นย้ำผู้ป่วยในขั้นตอนนี้
• Turbuhaler เตรียมโดยถือตัวเครื่องในแนวตั้งขณะหมุนฐาน และหมุนฐานทวนเข็มนาฬิกา แล้วหมุนกลับมาจนได้ยินเสียง “คลิก” 1 ครั้ง[11] โดยจากประสบการณ์พบว่าผู้ป่วยมักเข้าใจผิด ดังนี้
-ผู้ป่วยมักไม่ให้ความสำคัญกับขั้นตอนถือตัวเครื่องในแนวตั้งขณะหมุนฐาน ซึ่งมีความสำคัญเนื่องจากยาในรูปแบบนี้อาศัยแรงโน้มถ่วงในการบรรจุยาลงในช่องก่อนที่ยาจะถูกตัดออกไปใช้ในการสูด ดังนั้น หากเอียงหลอดขณะหมุนฐานจะทำให้ยาถูกตัดลงมาได้ไม่ครบขนาดที่ควรจะได้
-ในท้องตลาดจะมียี่ห้อ Symbicort® และ Pulmicort® ซึ่ง Symbicort® ตอนเปิดใช้ยาหลอดใหม่ ครั้งแรก ให้บิดฐานหลอดยา ไป-กลับจน ได้ยินเสียง “คลิก” 3 ครั้ง ก่อน จึงเริ่มใช้ยา แต่ Pulmicort® ไม่จำเป็น จึงอาจทำให้ผู้ป่วยบางรายสับสนจึงต้องอธิบายให้ชัดเจนหากผู้ป่วยได้ยาในรูปแบบนี้
-หากเขย่าเครื่อง Turbuhaler จะพบว่ามีเสียงคล้ายว่ายังมีผงยาอยู่ด้านในแม้ว่าจะหมดไปแล้ว เนื่องจากในตัวเครื่องมีใส่สารดูดความชื้น หรือ silica gel จึงจำเป็นต้องแจ้งผู้ป่วยว่าเสียงคล้ายผงยาดังกล่าวเป็นเสียงของสารดูดความชื้นที่อยู่ในตัวเครื่อง และแนะนำให้ผู้ป่วยดูยาหมดจาก counter dose ของเครื่อง
• Handihaler และ Breezhaler เตรียมโดยใส่เม็ดยาลงเครื่องและกดเจาะยาจนสุด 1 ครั้ง ซึ่งพบว่าผู้ป่วยมักปฏิบัติขั้นตอนนี้ผิด[12] และจากประสบการณ์พบว่าผู้ป่วยมักเข้าใจผิด ดังนี้
–เนื่องจากยาในรูปแบบนี้เป็นยาแคปซูลซึ่งบรรจุยาที่ใช้สูดไว้ด้านใน จึงมาในรูปแบบแผงยา ทำให้ผู้ป่วยบางรายคุ้นเคยกับการนำมารับประทาน ดังนั้นจึงจำเป็นต้องแนะนำผู้ป่วยเสมอว่ายาในแผงแคปซูลนั้น ใช้สำหรับสูดโดยจะต้องใช้กับเครื่องสูดเท่านั้น
-ในขั้นตอนการเตรียมเครื่อง ซึ่งจะต้องทำการเจาะเม็ดยาก่อนเพื่อเตรียมพร้อมสำหรับสูด พบว่าผู้ป่วยมักจะกดเจาะและไม่ปล่อยเข็มออกแล้วสูดยาเลยจึงทำให้ไม่ได้ยินเสียงแคปซูลสั่น ยาไม่ถูกนำส่งออกมาจากเครื่อง หรือในบางรายพบว่าผู้ป่วยกดเจาะแคปซูลมากกว่า 1 ครั้ง เพราะกลัวยาถูกนำส่งออกมาไม่หมด ซึ่งการกดหลายครั้งทำให้ขนาดรูที่นำส่งมีขนาดใหญ่ขึ้นทำให้นำส่งยาออกมาได้ไม่ดีและอาจเกิดเศษของเปลือกแคปซูลขนาดเล็ก สามารถเข้าปากหรือช่องคอ เวลาสูดยาได้ ดังนั้นให้ผู้ป่วยกดเจาะเพียง 1 ครั้งเท่านั้น และหากผู้ป่วยไม่มั่นใจว่ายาจะออกมาหมดหรือไม่ ให้ใช้วิธีการสูดยาซ้ำ 2-3 ครั้ง หลังจากกดเจาะยา

“ผ่อนลมหายใจออกก่อนสูดยา โดยไม่ให้ลมหายใจเข้าไปในเครื่อง”

เนื่องจากยาในรูปแบบนี้ต้องอาศัยแรงของผู้ป่วยในการนำส่งยาเข้าไปยังบริเวณเป้าหมาย ดังนั้น ควรผ่อนลมหายใจก่อนการสูดยาเพื่อให้ผู้ป่วยมีแรงสูดเข้าได้อย่างเต็มที่ โดยขณะที่ผ่อนลมหายใจออกจะต้องไม่ผ่อนลมหายใจเข้าไปในเครื่องเพราะจะทำให้ยาที่อยู่ในเครื่องสูดชื้นได้[2]

“สูดยาเข้าทางปากด้วยความ เร็ว แรงและลึก”

โดยสูดหายใจเข้าทางปากให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้แรงตั้งแต่ตอนเริ่มสูดและลึกนานที่สุดเท่าที่จะทำได้ เพื่อให้ผงยาที่อาจเกาะกลุ่มอยู่แตกออกจากกันจนได้ผงยาที่มีขนาดเหมาะสม เข้าสู่ทางเดินหายใจที่อยู่ลึกได้และเนื่องจากภายในเครื่องเป็นยาในรูปแบบผงแห้ง ไม่มีสารขับดัน (propellant) ดังเช่น ยาในรูปแบบ MDI จึงจำเป็นต้องอาศัยแรงสูดของผู้ใช้ในการนำส่งไปยังบริเวณปอด โดยในขั้นตอนนี้จัดเป็นขั้นตอนที่สำคัญที่สุดของการใช้ยาในรูปแบบ DPI[2] แต่ในส่วนของยารูปแบบ Handihaler และ Breezhaler การสังเกตว่ายาเข้าปอดหรือไม่ให้ดูจากว่าการสูดยาทุกครั้งจะได้ยินเสียงแคปซูลสั่น เพื่อเป็นการยืนยันว่าผู้ป่วยใช้แรงสูดเพียงพอในการสูดยา ทำให้ยาออกจากแคปซูล และลงไปที่ปอดในส่วนที่ต้องการรักษาได้ดี
นอกจากนี้ สำหรับยาในรูปแบบผงแห้งหรือ DPI จะต้อง “ระวังในเรื่องความชื้น” เนื่องจากอาจทำให้ผงยาเกาะกันใหญ่ขึ้นทำให้เข้าปอดได้ไม่ดีและอาจทำให้ยาเสื่อมคุณภาพ โดยจะต้องไม่ผ่อนลมหายใจเข้าเครื่องสูดและแนะนำผู้ป่วยว่าห้ามเก็บยาไว้ในบริเวณที่ชื้น เช่น ห้องน้ำ ในตู้เย็น เป็นต้น อีกทั้งควรทำความสะอาดด้วยผ้าแห้งเช็ดเท่านั้น นอกจากนี้ยาในบางรูปแบบ เช่น Easyhaler ทางบริษัทยาจะกำหนดระยะเวลาหลังจากแกะซองที่หุ้มตัวเครื่องว่าจะสามารถใช้ได้ 6 เดือน หากเกิน 6 เดือนแล้วให้เปลี่ยนยาหลอดใหม่

สรุป

การใช้ยาสูดให้ถูกวิธี โดยเฉพาะขั้นตอนที่สำคัญของการใช้ยามีความสำคัญเป็นอย่างมาก โดยหากผิดขั้นตอนเหล่านี้จะทำให้ยาไม่ถูกนำส่งไปยังบริเวณเป้าหมาย หรือส่งไปได้น้อยกว่าปริมาณที่ต้องการ ทำให้ผู้ป่วยได้รับประสิทธิภาพจากการรักษามากยิ่งขึ้น ดังนั้นหากบุคลากรทางการแพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยสามารถเป็นสื่อกลางในการสื่อสารและสอนวิธีใช้ให้แก่ผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องแล้ว ก็จะสามารถทำให้ผู้ป่วยได้รับประโยชน์จากการรักษาสูงสุด[12]

เอกสารอ้างอิง

1. Rau JL. Practical problems with aerosol therapy in COPD. Respir Care 2006; 51:158-72.

2. Lavorini F, Magnan A, Dubus JC, et al. Effect of incorrect use of dry powder inhales on management of patients with asthma and COPD. Respire Med 2008; 102:593-604.

3. McFadden ER Jr. Improper patient techniques with metered dose inhaler: clinical consequences and solutions to misuse. J Allergy Clin Immunol 1995; 96:278-83.

4. Guidry GG, Brown WD, Stogner SW, George RB. Incorrect use metered dose inhalers by medical personnel.Chest 1992; 101:31-3.

5. Shrestha M, Parupia H, Andrews B, et al. Metered-dose inhaler technique of patients an urban ED: prevalence of incorrect technique and attempt at education. Am J Emerg Med 1996; 14:380-4.

6. สุพิชชา ศิลาพัชรนันท์. ลักษณะเฉพาะตัวของผลิตภัณฑ์ยาสูดพ่นกับข้อควรระวัง [Internet]. 2014 [cited 2018 May 5]. Available from:http://www.pharmacy.mahidol.ac.th/dic/knowledge_full.php?id=8

7. Adnan M, Karim S, Khan S, Al Wabel N. Critical errors found during metered dose inhaler technique demonstration by Pharmacists. Saudi Pharm J 2016; 24:625.

8. Bartolo K, Balzan M, Schembri EL, et al. Predictors of correct technique in patients using pressurized metered dose inhalers. BMC Pulm Med 2017; 17:47.

9. สุณี เลิศสินอุดม. Inhalation technique for better clinical outcome [Internet]. 2014 [cited 2018 May 7]. Available from: http://eac2.dbregistry.com/site_data/dbregistry_eac/999999/file/18062014%20Rx%20Inhalation%20tech%20Aj%20Sunee.pdf

10. วันชัย ตรียะประเสริฐ. Tips and Pitfalls in asthma devices use [Internet]. 2015 [cited 2018 May 6]. Available from: http://www.asthma.or.th/update58-08-28/03_1.pdf

11. Sandler N, Hollander J, Langstrom D, Santtila P, Saukkonen A, Torvinen S. Evaluation of inhaler handling-errors, inhaler perception and preference with Spiromax, Easyhaler and Turbuhaler devices among healthy Finnish volunteers: a single site, single visit crossover study (Finhaler). BMJ Open Respir Res 2016; 3(1):e000119.

12. Chapman KR, Fogarty CM, Peckitt C, et al. Delivery characteristics and patients’ handling of two single-dose dry-powder inhalers used in COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2011; 6:353-63.