บทความในอดีต

บทบรรณาธิการ: การวิจัยในหอผู้ป่วยวิกฤต

วันชัย เดชสมฤทธิ์ฤทัย พ.บ.
สาขาวิชาโรคระบบหายใจและวัณโรค
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

วารสารวัณโรค โรคทรวงอกและเวชบำบัดวิกฤต
ปีที่ 24 ฉบับที่ 1 มกราคม-มีนาคม 2546
PDF

วิชาแพทย์นั้นเป็นทั้งศาสตร์ (Science) และศิลป์ (Art) ในส่วนที่เป็นศาสตร์นั้น ประกอบด้วยหลักการ (principle) และกฎเกณฑ์ที่แน่ชัด และมีความแม่นยําสูง ในขณะที่ส่วนที่เป็นศิลป์นั้น จะไม่มีหลักเกณฑ์ที่แน่นอน ยกตัวอย่างการปฏิบัติรักษาที่ทํากันในหอผู้ป่วยวิกฤต เช่น การหย่าเครื่องช่วยหายใจ (weaning) จะเห็นได้ว่า มีความหลากหลายอย่างมากในวิธีการปฏิบัติ แพทย์แต่ละท่าน มีวิธีการหย่าเครื่องที่ไม่เหมือนกัน แม้แต่แพทย์ท่านเดียวกันเองก็อาจมีวิธีการหย่าเครื่องต่างกันในผู้ป่วย แต่ละคน การตัดสินใจเลือกวิธีการปฏิบัติ ตลอดจนการกําหนดระยะเวลาของการหย่าเครื่องในแต่ละขั้นตอน ส่วนหนึ่งจะมีข้อมูลหลักฐานทางวิชาการรองรับ แต่อีกส่วนหนึ่งซึ่งมีจํานวนไม่น้อยที่อาศัยการคาดคะเนจากประสบการณ์ของแพทย์แต่ละท่าน

อย่างไรก็ตาม เมื่อมีความเจริญก้าวหน้าทางวิทยาศาสตร์มากขึ้น ตลอดจนมีการนําศาสตร์อื่นๆ มาประยุกต์ใช้ร่วมด้วย อาทิ วิชาระบาดวิทยา (epidemiology) ซึ่งต่อมาแตกแขนงออกเป็นวิชาระบาดวิทยาคลินิก (clinical epidemiology) ทําให้แพทย์มีเครื่องมือที่ใช้วัดความสัมพันธ์ของสิ่งต่างๆ ได้อย่างชัดเจนมากขึ้น สิ่งนี้เองทําให้วิชาแพทย์มีความเป็นศาสตร์มากขึ้น กล่าวคือสามารถอธิบายปรากฏการณ์ต่างๆ ได้อย่างเป็นเหตุเป็นผล ทําให้ การตัดสินใจต่างๆ ในทางการแพทย์มีความแน่นอนมากขึ้น โดยอาศัยข้อมูลหลักฐานจากงานวิจัยมาสนับสนุน

การศึกษาวิจัยทางการแพทย์โดยทั่วไป สามารถแบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ ได้แก่ การศึกษาเชิงสังเกต (observational study) และ การศึกษาเชิงทดลอง (experimental or interventional study) หรือในทางการแพทย์จะเรียกว่าเป็น clinical trial[1]

การศึกษาเชิงสังเกต (observational study) คือ การศึกษาโดยการเก็บข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับสิ่งที่ต้องการศึกษา โดยสามารถแบ่งข้อมูลได้เป็น 2 ชนิดคือ ข้อมูลที่เป็น exposure และ outcome การเก็บข้อมูลดังกล่าวสามารถทําได้ ทั้งโดยการเก็บย้อนหลัง (retrospective) หรือไปข้างหน้า (prospective) ลักษณะที่สําคัญของการศึกษาเชิงสังเกต คือ ผู้ทําการศึกษาจะไม่มีส่วนในการกําหนดการปฏิบัติหรือการรักษา (intervention) แต่อย่างใด

สําหรับการศึกษาเชิงทดลอง หรือ clinical trial นั้น ผู้ทําการศึกษามีส่วนในการกําหนดการปฏิบัติหรือการรักษา ในประชากรที่ทําการศึกษา ในปัจจุบันวิธีการที่ถือเป็นมาตรฐานและมีความแม่นยําสูงสุดคือวิธีการของ randomized control trial กล่าวคือ การจําแนกประชากรเป็นกลุ่มควบคุมและกลุ่มศึกษานั้นใช้วิธีการของ randomization ในขณะเดียวกัน กลุ่มควบคุมจะได้รับการปฏิบัติหรือยาชนิดหลอก (placebo) หากเป็นไปได้ เพื่อลดอคติ (bias) ที่อาจเกิดขึ้นทั้งจากประชากรที่ศึกษาเองหรือจากแพทย์ผู้ให้การรักษา

งานวิจัยในหอผู้ป่วยวิกฤตนั้น สามารถทําได้ทั้งการศึกษาเชิงสังเกตและการศึกษาเชิงทดลอง (clinical trial) ตัวอย่างเช่น การศึกษาเรื่องวิธีการหย่าเครื่องช่วยหายใจ อาจทําการศึกษาเชิงสังเกตโดยการค้นเวชระเบียนย้อนหลัง และหาความสัมพันธ์ของความสําเร็จของการหย่าเครื่องกับวิธีการที่ใช้ อย่างไรก็ตาม จําเป็นต้องเก็บข้อมูลอื่นๆ ที่อาจมีความสัมพันธ์กับการหย่าเครื่อง อาทิ อายุ, เพศ, โรคเดิมของผู้ป่วย, ความรุนแรงของโรค, ความชํานาญของแพทย์และบุคลากรอื่น, เป็นต้น ปัจจัยเหล่านี้อาจเป็น confounder ซึ่งหากไม่ได้นํามาวิเคราะห์ร่วมด้วยจะทําให้ การแปลผลการศึกษาผิดพลาดได้ จะเห็นได้ว่าการศึกษาวิธีนี้มีข้อจํากัดตรงที่การเก็บข้อมูลย้อนหลังมักจะไม่ได้ข้อมูลที่ครบถ้วน

การศึกษาเชิงสังเกตอีกวิธีการหนึ่งที่อาจทําได้โดย การเก็บข้อมูลไปข้างหน้า (prospective) วิธีการนี้ ทําให้สามารถเก็บข้อมูลที่ต้องการได้ครบถ้วน เนื่องจากสามารถ วางแผนการเก็บข้อมูลล่วงหน้าได้ ผู้วิจัยจะเก็บข้อมูลของ exposure และเฝ้าติดตามว่าจะมี outcome เป็นเช่นไร โดยที่ผู้วิจัยไม่มีส่วนกําหนดวิธีการในการหย่าเครื่องแต่อย่างใด เรียกวิธีการนี้ว่า cohort study

สําหรับ clinical trial นั้น อาจทําได้โดยการเลือกวิธีการหย่าเครื่องให้ผู้ป่วยแต่ละราย โดยวิธี randomization อย่างไรก็ตาม อาจมีข้อจํากัดที่ไม่สามารถใช้วิธีการ “blinding” หรือ placebo ได้ ทั้งนี้เนื่องจากวิธีการหย่าเครื่องนั้น มีความแตกต่างกันชัดเจน

นอกจากนั้น การศึกษาแบบ clinical trial ยังสามารถจําแนกตามวัตถุประสงค์ออกได้เป็นการศึกษาถึง efficacy และการศึกษาถึง effectiveness สําหรับอย่างแรกนั้นเป็นการศึกษาเพื่อตอบคําถามวิจัยที่ว่า “การรักษาชนิดนี้ได้ผลดีหรือไม่ ภายใต้สถานการณ์ที่เป็นอุดมคติ” ในขณะที่คําถามวิจัยของการศึกษาถึง effectiveness นั้นคือ “การรักษาชนิดนี้ได้ผลดีหรือไม่ภายใต้สถานการณ์ปกติ” โดยทั่วไปจะทําการศึกษาถึง efficacy ก่อน หากการรักษาใหม่นี้ได้ผลดีจึงจะทําการศึกษาถึง effectiveness ต่อไป การศึกษาถึง efficacy จะมีข้อกําหนดกฎเกณฑ์มากและใช้ จํานวนของประชากรที่เข้าร่วมในการศึกษาน้อย ในขณะที่ การศึกษาถึง efectiveness กฏเกณฑ์จะค่อนข้างหลวม แต่ต้องการประชากรเข้าร่วมในการศึกษามาก[2]

อัตราการตายเป็น outcome ที่ถูกใช้มากที่สุดในงานวิจัยในหอผู้ป่วยวิกฤต โดยมักจะถือว่าอัตราการตายที่ 28 วัน หรือ 30 วัน เป็น “gold standard” ในการเปรียบเทียบวิธีการรักษาผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤต อย่างไรก็ตาม ระยะหลังพบว่ามีงานวิจัยเป็นจํานวนมากที่เป็น “negative study” ทําให้นักวิจัยหลายท่านเชื่อว่าการใช้ อัตราการตายเป็น outcome อาจมีข้อจํากัด เนื่องจากมีความไวไม่พอในการแยกความแตกต่างที่เล็กน้อยได้และเสนอให้ใช้ morbidity เป็น outcome แทน[3]

การเปรียบเทียบอัตราการตายในแต่ละหอผู้ป่วยวิกฤตและแต่ละการศึกษามีความสําคัญ ทั้งนี้เนื่องจากความรุนแรงของโรคในผู้ป่วยแต่ละแห่งนั้นไม่เท่ากัน การประเมินความรุนแรงของโรคโดยใช้มาตรฐานเดียวกัน ตัวอย่างเช่น การใช้เครื่องมือชี้วัด APACHE หรือ SAPS จะช่วยให้การแปลผลการวิจัยมีความถูกต้องมากขึ้น

ปัจจุบันยังมีการปฏิบัติรักษาหลายอย่างในหอผู้ป่วยวิกฤตที่ทํากันอย่างแพร่หลาย โดยที่ยังไม่มีหลักฐานที่ยืนยันถึงประโยชน์หรือความคุ้มค่าอย่างเพียงพอ จึงน่าจะมีการหยิบยกมาทำการวิจัยเพื่อนําผลมาใช้ในการวางแนวทางการปฏิบัติรักษา เพื่อให้เกิดประโยชน์ต่อผู้ป่วยมากที่สุด รวมทั้งลดค่าใช้จ่ายที่ไม่จําเป็น ตัวอย่างงานวิจัยดังกล่าวที่มีการทําการศึกษาแล้ว อาทิ การเปลี่ยน ventilator circuit ในการป้องกัน nosocomial pneumonia[4], การให้ยาป้องกันภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงน้อย[5], การใช้ protocol-driven strategies ในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ[6] เป็นต้น

เอกสารอ้างอิง

1. Henaekens CH and Buring JE. Epidemiology in Medicine. Boston: Little, Brown and company, 1987.
2. Hebert PC, Cook DJ, Well G and Marshall J. The design of randomized clinical trials in critically ill patients. Chest 2002; 121:1290-1300.
3. Petros AJ, Marshall JC and van Saene HKF. Should morbidity replace mortality as an endpoint for clinical trials in intensive care? Lancet 1995; 345:369-371.
4. Dreyfuss D, Djedaini K, Weber P, et al. Prospective study of nosocomial pneumonia and of patient and circuit colonization during mechanical ventilation with circuit changes every 48 hours versus no change. Am Rev Respir Dis 1991; 143:738-743.
5. Ben-Menachem T, Fogel R, Patel RV, et al. Prophylaxis for stress-related gastric hemorrhage in the medical intensive care unit: a randomized, controlled, single-blind study. Ann Intern Med 1994; 121:568-575.
6. Kollef MH, Shapiro SD, Silver P, et al. A randomized controlled trial of protocol-directed versus physiciandirected weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med 1997; 25:567-574.