บทความในอดีต

วัณโรคในหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร
Tuberculosis in Pregnancy and Breast Feeding

บททบทวนวารสาร
Review Article

ปีที่ 30 ฉบับที่ 4 ตุลาคม-ธันวาคม 2552
PDF

วรางคณา กีรติชนานนท์ พ.บ.
ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

ในปัจจุบันการติดเชื้อวัณโรคยังคงเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สําคัญและพบบ่อยในประชากรทั่วโลก การติดเชื้อนี้สามารถเกิดได้ทั้งในคนทั่วไป รวมถึงในหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร การติดเชื้อวัณโรคในหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตรถือว่าเป็นภาวะที่มีความสําคัญอย่างยิ่ง ที่ต้องรีบทําการวินิจฉัยยืนยันและให้การรักษาตั้งแต่ระยะเริ่มต้น เนื่องจากการให้การรักษาที่ล่าช้าจะส่งผลให้มีภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมและความผิดปกติของทารกที่เพิ่มขึ้น รวมทั้งยารักษาวัณโรคที่ต้องมีข้อพิจารณาเป็นพิเศษ เนื่องจากอาจส่งผลถึงทารกในครรภ์และยังมีข้อมูลว่าสามารถขับ ออกทางน้ํานมได้

ผลของการติดเชื้อวัณโรคต่อการตั้งครรภ์และ ทารกแรกคลอด

การติดเชื้อวัณโรคในหญิงตั้งครรภ์นั้น หากสามารถให้การวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็วและให้การรักษาด้วยยาที่มีประสิทธิภาพอย่างเหมาะสมและทันท่วงที จะไม่ส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่อการตั้งครรภ์และทารกแรกคลอด[1-3] แต่หากการวินิจฉัยและการรักษาล่าช้า อาจส่งผลให้มีภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรม และความผิดปกติของทารกที่เพิ่มขึ้นกว่าการตั้งครรภ์ปกติ โดยมีข้อมูลจากการศึกษาหนึ่งว่า การวินิจฉัยและการรักษาล่าช้าจะเพิ่มโอกาสเกิดการคลอดก่อนกําหนด 9 เท่า เมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์ปกติ นอกจากการคลอดก่อนกําหนดแล้วยังมีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่พบได้บ่อย ได้แก่ ภาวะ abortion, fetal growth retardation, low birth weight, fetal distress และ perinatal death เป็นต้น ส่วนความผิดปกติที่พบได้น้อยแต่ถือว่ามี ความรุนแรงมากที่สุดคือภาวะวัณโรคแต่กําเนิด (congenital tuberculosis) ซึ่งจากรายงานที่ผ่านมาพบว่ามีอัตราการตาย และทุพพลภาพสูง[3-4]

ผลของการติดเชื้อวัณโรคต่อการตั้งครรภ์นั้นจะมีมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย[3-5] ได้แก่
1. ความรวดเร็วในการให้การวินิจฉัยและการรักษา ดังได้กล่าวไปแล้ว
2. ความรุนแรงและขนาดของรอยโรค ภาวะแทรกซ้อนจะเกิดได้มากหากเป็นการติดเชื้อชนิดแพร่ กระจาย (disseminated tuberculosis) หรือการติดเชื้อในปอดเป็นบริเวณกว้าง
3. อายุครรภ์ของมารดาขณะติดเชื้อวัณโรค โดยการติดเชื้อขณะอายุครรภ์ยังน้อยและรักษาได้ทัน จะมีภาวะแทรกซ้อนของทารกน้อยกว่าการติดเชื้อในช่วงอายุครรภ์มากหรือใกล้คลอด
4. สภาวะภูมิคุ้มกันและการขาดสารอาหารของมารดา โดยเฉพาะหากมารดามีการติดเชื้อ human immunodeficiency virus (HIV) ที่มีระดับ CD4 ตำ่ร่วมด้วย จะยิ่งส่งผลให้การติดเชื้อวัณโรครุนแรงขึ้น และได้ผลการรักษาไม่ดีเท่าที่ควร
5. การติดเชื้อวัณโรคดื้อยา โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ชนิดดื้อยาหลายขนาน (multi-drug resistant, MDR-TB) เนื่องจากการรักษาให้ได้ผลนั้นทําได้ยาก ต้องใช้ระยะเวลาการรักษานานขึ้น และจําเป็นต้องใช้ยาหลายๆ ขนานร่วมกัน ซึ่งยาบางตัวเหล่านี้สามารถส่งผลให้ทารกในครรภ์เกิด ทุพพลภาพได้

ผลของการตั้งครรภ์ต่อการติดเชื้อวัณโรค

แม้ว่าการตั้งครรภ์ถือเป็นช่วงระยะเวลาที่ ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายต่อเชื้อโรคลดลง แต่พบว่าอัตราเกิดการติดเชื้อวัณโรคในหญิงตั้งครรภ์นั้นไม่แตกต่างจากประชากรหญิงในวัยเจริญพันธุ์ทั่วไป โดยจากข้อมูลในประเทศสหรัฐอเมริกา รายงานผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ 18-29 คนต่อประชากรหญิงตั้งครรภ์หนึ่งแสนคน ซึ่งไม่แตกต่างกับในประชากรหญิงที่ไม่ตั้งครรภ์ในช่วงอายุและเชื้อชาติเดียวกัน ดังนั้นการตั้งครรภ์จึงไม่ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อวัณโรค

พบวัณโรคปอดได้มากที่สุดคิดเป็นร้อยละ 85-90 ส่วนตําแหน่งการติดเชื้อวัณโรคนอกปอดที่พบบ่อย ได้แก่ วัณโรคต่อมน้ําเหลือง กระดูกและข้อ และเยื่อหุ้มสมอง ซึ่งข้อมูลไม่แตกต่างจากการติดเชื้อวัณโรคในประชากรหญิงที่ไม่ตั้งครรภ์

สําหรับอาการและอาการแสดงของวัณโรคในกรณีของอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร นั้นก็ไม่พบว่ามีความแตกต่างกับในประชากรทั่วไป โดยอาการที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ อาการไอ ซึ่งจากรายงานของ Good และคณะ พบอาการไอได้ร้อยละ 74 และจากการศึกษาเดียวกัน พบอาการน้ําหนักลด อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ร้อยละ 41 ไข้ ร้อยละ 30 ไอเป็นเลือด ร้อยละ 19 และไม่มีอาการแสดง ร้อยละ 20 (ตรวจพบโดยภาพรังสีทรวงอก)

สําหรับการวินิจฉัยนั้น ใช้วิธีการที่ไม่แตกต่างจากมาตรฐานทั่วไปคือ การตรวจเสมหะด้วยการย้อมสีทนกรด (acid fast bacili, AFB stain) การเพาะเชื้อ และการถ่ายภาพรังสีทรวงอกโดยใช้แผ่นกําบังท้อง (abdominal shielding) อย่างไรก็ตาม พบว่าการวินิจฉัยมักจะล่าช้ากว่าปกติ เนื่องจากอาการแสดงเริ่มต้นของโรค  ได้แก่ อาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ําหนักลดนั้นมีความคล้ายคลึงเป็นอย่างมากกับอาการที่เกิดจากการตั้งครรภ์ทั่วไป นอกจากนี้ยังเกิดจากการที่แพทย์พยายามหลีกเลี่ยงการส่งตรวจภาพรังสีทรวงอกเนื่องจากมีความกังวลเกี่ยวกับผลของรังสีต่อทารกในครรภ์มารดา ซึ่งโดยทั่วไปแนะนําให้ส่งตรวจได้ในผู้ป่วยที่มีอาการหรืออาการแสดงที่สงสัยวัณโรค โดยใช้แผ่นกําบังท้องและพยายามหลีกเลี่ยงการส่งตรวจในช่วง 12 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์

วัณโรคแต่กําเนิด (Congenital tuberculosis)

เป็นภาวะที่พบได้น้อยแต่มีความรุนแรงมากโดยจากข้อมูลที่ผ่านมามีรายงานผู้ป่วยทั้งหมดประมาณ 300 คนทั่วโลก มีอัตราการตายสูงถึงเกือบครึ่งหนึ่งของทารกที่ติดเชื้อทั้งหมด ภาวะนี้เกิดจากการติดเชื้อวัณโรคในทารกแรกคลอดจากมารดาที่กําลังเป็นโรค ซึ่งส่วนใหญ่เป็นการ ติดเชื้อผ่านทางกระแสเลือดของมารดาเข้าสู่ umbilical vein และเข้าสู่ตัวทารกซึ่งมักตรวจพบพยาธิสภาพที่รกร่วมด้วย การติดเชื้ออีกทางหนึ่งที่เกิดขึ้นได้คือ การที่ทารกมีการกลืนกินน้ําคร่ำหรือเลือดที่ปนเปื้อนเชื้อ เข้าไปในทางเดินอาหาร และมีอาการติดเชื้อเข้ากระแสเลือดตามมา ซึ่งกรณีดังกล่าว มักเกิดในขณะที่ทารกคลอดในช่วงเวลาที่มารดายังอยู่ในระยะแพร่เชื้อ ดังนั้นหากมารดาได้รับการรักษาที่เหมาะสม ด้วยยาที่มีประสิทธิภาพและผ่านพ้นระยะแพร่เชื้อไปแล้วก็มักจะไม่เกิดการติดเชื้อดังกล่าวขึ้น

สําหรับเกณฑ์การวินิจฉัยวัณโรคแต่กําเนิดนั้น ปัจจุบันอิงตามเกณฑ์ที่ปรับปรุงใหม่ในปี พ.ศ. 2537 โดย Cantwell และคณะ ดังนี้ มีการตรวจพบรอยโรควัณโรคในทารกแรกคลอดร่วมกับข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้อย่างน้อย 1 ข้อ
1. ตรวจพบรอยโรคดังกล่าวตั้งแต่ในสัปดาห์แรกหลังคลอด
2. ตรวจพบ primary hepatic complex หรือ caseating granuloma ที่ตับของทารก
3. ตรวจพบ genital tract tuberculosis ของ มารดาหรือ placental tuberculosis
4. การรับเชื้อดังกล่าวของทารกไม่ได้เกิดขึ้นในช่วงเวลาภายหลังจากที่ทารกคลอดออกมาจากครรภ์มารดาแล้ว
อาการและอาการแสดงที่พบบ่อยของวัณโรคแต่กําเนิด ดังแสดงในตารางที่ 1

การใช้ยารักษาวัณโรคในหญิงตั้งครรภ์

การใช้ยาทุกชนิดในหญิงตั้งครรภ์นั้น มีความสําคัญเป็นอย่างยิ่ง ที่แพทย์จะต้องคํานึงถึงความปลอดภัย และผลกระทบต่อทารกในครรภ์ สําหรับยารักษาวัณโรค ที่มีใช้ในปัจจุบันนั้นมีมากมายหลายตัวโดยข้อมูลการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์มีดังนี้ [3,10-12] 

1. Isoniazid (H)

เป็นยาที่ละลายในไขมันได้ดีและมีขนาดโมเลกุลเล็ก จึงสามารถผ่านรกได้ดี โดยจากการศึกษาพบว่าระดับความเข้มข้นของยาใน fetal cord เท่ากับ 0.73 เท่า เมื่อเทียบกับระดับความเข้มข้นของยาในเลือดของมารดา
ข้อมูลจากการศึกษาการใช้ยาในสัตว์ทดลองที่ผ่านมา ไม่พบว่ายา isoniazid เพิ่มอัตราการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ แม้ว่าจะให้ยาในขนาดสูงกว่าปกติ 60 เท่า อย่างไรก็ตาม มีรายงานการเกิดปลายประสาทอักเสบ ชนิด demyelination ในสัตว์ทดลอง แต่สามารถป้องกันการเกิดผลข้างเคียงดังกล่าว ด้วยการให้วิตามินบี (pyridoxine) 25 มิลลิกรัมต่อวัน ตลอดอายุครรภ์ ดังนั้น isoniazid จึงถือเป็นยาที่สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยใน หญิงตั้งครรภ์ (Category B) 

2. Rifampicin (R)

เป็นยาที่ดูดซึมเข้ากระแสเลือดและสามารถผ่านเข้าสู่รกได้ดี ระดับความเข้มข้นของยาใน fetal cord เท่ากับ 0.33 เท่าเมื่อเทียบกับระดับความเข้มข้นของยาในเลือดของมารดา
rifampicin เช่นเดียวกับยา isoniazid คือสามารถใช้ได้ปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากการศึกษาในสัตว์ทดลองไม่พบว่ายา rifampicin เพิ่มความผิดปกติต่อทารกในครรภ์แม้ว่าจะให้ยาในขนาดสูงกว่าปกติ 2.5-10 เท่า (Category C) 

3. Ethambutol (E)

Ethambutol เป็นยาที่ผ่านสู่รกได้ดีมาก ระดับความเข้มข้นของยาใน fetal cord เท่ากับ 0.75 เท่า เมื่อเทียบกับระดับความเข้มข้นของยาในเลือดของมารดา จากการศึกษาแบบ observation ในหญิงตั้งครรภ์หลายการศึกษา ไม่พบว่ายาดังกล่าวมีผลต่อทารกในครรภ์ถึงแม้ว่าจะได้รับ ยาในช่วงแรกๆ ของการตั้งครรภ์ (first trimester) ก็ตาม (Category B) 

4. Pyrazinamide (Z)

เป็นยาที่ถูกดูดซึมจากทางเดินอาหารได้ดี แต่การศึกษาเกี่ยวกับความปลอดภัยในการใช้ยาทั้งในสัตว์ทดลองหรือหญิงตั้งครรภ์ยังมีไม่มากพอ จึงไม่สามารถสรุปได้อย่างแน่นอนว่า ยานี้เหมาะสมเพียงใดในการรักษาวัณโรคในหญิงตั้งครรภ์ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีรายงานทารกแรกเกิดที่มีภาวะผิดปกติในรายที่มารดาได้รับ pyrazinamide ในช่วงตั้งครรภ์
สําหรับปัจจุบัน pyrazinamide เป็นยาที่องค์การอนามัยโลก (WHO) และกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุขของประเทศไทย แนะนําให้ใช้รักษาวัณโรคในหญิงตั้งครรภ์ ได้ แต่อาจต้องระวังฤทธิ์ไม่พึงประสงค์ของยาที่อาจเกิดต่อมารดา ในเรื่องของอาการคลื่นไส้อาเจียนโดยเฉพาะในช่วงเวลาไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ซึ่งมารดามักจะมีอาการดังกล่าวอยู่แล้ว อันเป็นผลจากการตั้งครรภ์ปกติ (Category C) 

5. Streptomycin (S)

เป็นยากลุ่ม aminoglycoside ที่สามารถผ่านรกได้ดี โดยมีระดับความเข้มข้นของยาใน fetal cord เท่ากับ 0.5 เท่า เมื่อเทียบกับระดับความเข้มข้นของยาในเลือดของมารดา จัดเป็นยาที่อยู่ใน Category D กล่าวคือ สามารถก่อให้เกิดความผิดปกติของทารกได้ในขนาดยาที่ใช้รักษา ตามปกติ จากการศึกษาพบว่าการได้รับ streptomycin สามารถทําให้เกิดความผิดปกติเกี่ยวกับการได้ยินของทารกแรกเกิดได้สูงถึงร้อยละ 17 ซึ่งความรุนแรงอาจแตกต่างกัน ในทารกแต่ละคนคือ อาจสูญเสียการได้ยินเพียงเล็กน้อย หรืออาจรุนแรงมากจนถึงขั้นหูหนวกได้ สําหรับข้อมูลเกี่ยวกับผลของยาต่อความผิดปกติของไตในทารกนั้น ไม่พบว่าเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน ปัจจุบันยา streptomycin เป็นยาที่แนะนําให้หลีกเลี่ยงการใช้ในหญิงตั้งครรภ์ 

6. ยาอื่นๆ

Kanamycin และ amikacin เป็นยากลุ่ม aminoglycoside ที่มีผลต่อทารกในครรภ์ได้ไม่แตกต่างจาก streptomycin จึงไม่แนะนําให้ใช้ยาเหล่านี้ในหญิงตั้งครรภ์
ยากลุ่ม quinolone ได้แก่ ofloxacin (O), ciprofloxacin, levofloxacin, gatifloxacin และ moxifloxacin 11% กลุ่มยาที่สามารถก่อให้เกิดความผิดปกติในการสร้างกระดูกของทารกในครรภ์ได้ จึงไม่แนะนําให้ใช้ยาเหล่านี้ในหญิงตั้งครรภ์
Ethionamide, cyclocerine, P- aminosalicylic acid (PAS), capreomycin เป็นยากลุ่มอื่นๆ ที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยวัณโรค ในกรณีที่ไม่สามารถใช้ยาในสูตรมาตรฐานได้ ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลการใช้ยามากพอที่จะสรุปเกี่ยวกับผลของยาต่อทารกแรกเกิด

การใช้ยารักษาวัณโรคในหญิงให้นมบุตร[3,10-12]

ยารักษาวัณโรคในสูตรมาตรฐานทั้ง 4 ชนิดซึ่ง ได้แก่ isoniazid, rifampicin, ethambutol และ pyrazinamide นั้นล้วนแล้วแต่เป็นยาที่สามารถขับออกทางน้ํานมของมารดา แต่เมื่อพิจารณาถึงปริมาณที่ขับออกมานั้น พบว่าเป็นเพียงปริมาณเล็กน้อยจึงไม่พบว่ามีผลข้างเคียงต่อทารกแรกคลอด ในทางกลับกันก็ไม่สามารถหวังผลในการ รักษาวัณโรคแต่กําเนิดในทารกเหล่านี้ด้วย โดยสรุปจึงสามารถใช้ยารักษาวัณโรคในสูตรมาตรฐานดังกล่าวได้อย่างปลอดภัยเหมือนผู้ป่วยวัณโรคทั่วๆ ไป อย่างไรก็ตาม มีผู้เชี่ยวชาญหลายท่านแนะนําให้หลีกเลี่ยงการให้นมมารดาแก่ทารกในช่วงประมาณสองชั่วโมงหลังรับประทานยา เนื่องจากเป็นช่วงเวลาที่ระดับยาสูงสุดในน้ํานมของมารดา
ส่วน streptomycin, kanamycin และ amikacin นั้นเป็นยาที่ถูกขับออกทางน้ํานมได้ดีมาก มีอัตราความเข้มข้นของระดับยาในน้ํานมเปรียบเทียบกับระดับยาในเลือดมารดาเท่ากับ 0.5-1 เท่า แต่ไม่มีข้อห้ามในการให้ยาในมารดา เนื่องจากคุณสมบัติของยาดังกล่าวที่สามารถดูดซึมเข้าทางเดินอาหารได้น้อยมาก
ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม quinolone ทั้งหมด ในหญิงให้นมบุตรเนื่องจากอาจมีผลต่อการสร้างกระดูกของทารกแรกคลอด
ยังไม่มีข้อมูลที่เพียงพอสําหรับความปลอดภัย ในการใช้ยาวัณโรคตัวอื่นๆ (ethionamide, cyclocerine, P- aminosalicylic acid (PAS), capreomycin) ในหญิงให้นม บุตร ดังนั้นยาเหล่านี้จึงสงวนไว้ใช้ในกรณีที่จําเป็นเท่านั้น

สูตรยาและระยะเวลาที่ใช้ในการรักษาวัณโรคในหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร

จากข้อมูลเกี่ยวกับความปลอดภัยในการใช้ยาแต่ละขนานข้างต้น จึงสรุปได้ว่า ควรเลือกใช้ยาสูตรมาตรฐานระยะสั้น 6 เดือน (2HRZE/4HR) เนื่องจากเป็นสูตรที่มีประสิทธิภาพสูงมากในการรักษาวัณโรค แต่หากเป็นช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ซึ่งมารดาอาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียนจากการตั้งครรภ์ อาจพิจารณาหลีกเลี่ยงยา pyrazinamide โดยใช้สูตรการรักษา 9 เดือน (2HRE/THR) ซึ่งเป็นสูตรที่มีประสิทธิภาพสูงมากเช่นกันในการรักษาวัณโรค ให้หายขาด[10-12]

ข้อแนะนําและรายละเอียดอื่นๆ ในการดูแลรักษาวัณโรคในหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร

1. ขนาดของยาแต่ละชนิดต้องคํานวณตามน้ําหนักมารดาก่อนตั้งครรภ์
2. ควรให้วิตามินบี 6 (pyridoxine) 25 มิลลิกรัมต่อวันตลอดช่วงเวลาการรักษาวัณโรคในกรณีที่มีการใช้ยา isoniazid ร่วมด้วย เพื่อป้องกันภาวะปลายประสาท อักเสบ[10-12]
3. การทดสอบผิวหนังทุเบอร์คุลิน (tuberculin skin test) สามารถทําได้อย่างปลอดภัย ทั้งในหญิงตั้งครรภ์ และระยะให้นมบุตร[1,2]
4. การคุมกําเนิดหลังคลอดหรือการคุมกําเนิด ในสตรีวัยเจริญพันธุ์มีข้อแนะนําว่าควรหลีกเลี่ยงวิธีการใช้ฮอร์โมนในกรณีที่มีการรักษาวัณโรคโดยใช้ยา rifampicin ร่วมด้วย เนื่องจาก rifampicin จะไปลดระยะครึ่งชีวิตของฮอร์โมน จึงอาจทําให้ประสิทธิภาพในการคุมกําเนิดลดลง[10]
5. ภายหลังคลอดควรส่งตรวจดูรกและทารกว่า มีหลักฐานของวัณโรคแต่กําเนิดหรือไม่[7-9]
6. หากตรวจดูรกและทารกแล้วไม่พบว่ามีหลักฐานของวัณโรคแต่กําเนิด ทารกดังกล่าวอาจยังไม่ติดโรค ควรให้กินยา isoniazid เพื่อป้องกันการเกิดโรคเป็นเวลา 3 เดือน แล้วทดสอบปฏิกิริยาทุเบอร์คุลิน ถ้า <5 มม. ให้งดยา isoniazid ได้ แล้วฉีดวัคซีนบีซีจีให้ ในรายที่ ปฏิกิริยาทุเบอร์คุลิน >5 มม. แสดงว่าติดเชื้อวัณโรคแล้ว ให้กินยาต่อไปจนครบ 6-9 เดือน และไม่จําเป็นต้องฉีดวัคซีนบีซีจี[10-12]
7. ภายหลังคลอดหากมารดายังเป็นวัณโรค ระยะแพร่เชื้อ (เสมหะยังย้อมพบเชื้อ) ควรแยกมารดากับทารก ยกเว้นช่วงให้นม หรืออาจใช้วิธีบีบน้ํานมใส่ขวดให้ลูกดื่มแทนการให้ลูกดูดนมจากทรวงอกของมารดาโดยตรง จนกว่าจะรักษาวัณโรคให้ดีขึ้นจนไม่มีการแพร่เชื้อ (เสมหะ ย้อมไม่พบเชื้อ)[13]

เอกสารอ้างอิง 

1. Khilnani GC. Tuberculosis and pregnancy. Indian J Chest Dis Allied Sci 2004; 46:105-11. 
2. Hamadeh A, Glassroth J. Tuberculosis and pregnancy. Chest 1992; 101:1114-20. 3. Ormerod P. Tuberculosis in pregnancy and the puerperium. Thorax 2001; 56:494-9. 
4. Arora VK, Rajnish G. Tuberculosis and pregnancy. Ind J Tub 2003; 50:13-6. 
5. Jana N, Vasishta K, Jindal SK, Khunnu B, Ghosh K. Perinatal outcome in pregnancies complicated by pulmonary tuberculosis. Intern J Gynecol Obstet 1994; 44:119-24. 
6. Yaowaluk J, Krilerk T. Congenital tuberculosis presenting as sepsis syndrome. J Med Assoc Thai 2004; 87:573-7. 
7. Tuberculosis and Pregnancy. Website – http://www.cdc.gov/tb.&nbsp;
8. Joseph H, Stanford S, Michael S, Susan L, Ram Y. Congenital tuberculosis: Critical reappraisal of clinical findings and diagnostic procedures. Pediatrics 1980; 66:980-4. 
9. Hassan G, Qureshi W, Kadri SM. Congenital tuberculosis. JK Science 2006; 8:193-4. 
10. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Disease Society of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:603-62. 
11. World Health Organization. Treatment of tuberculosis, guideline of national programmes: WHO; 2003. 
12. แนวทางการวินิจฉัยและรักษาวัณโรคในประเทศไทย. สมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์. 
13. นิธิพัฒน์ เจียรกุล. วัณโรค ใน: นิธิพัฒน์ เจียรกุล, บรรณาธิการ. ตำราโรคระบบการหายใจ; 2550:238-47.