New normal in spirometry

1 Comment

PDF

เวชปฏิบัติ
Clinical Practice

ความปกติใหม่ในการตรวจสมรรถภาพปอดสไปโรเมตรี
New Normal in Spirometric Procedures

สิมาพร พรมสาร วท.บ.
ภัทรพันธุ์ เลิศฤทธิ์วิมานแมน พ.บ.

สาขาวิชาโรคระบบการหายใจและวัณโรค
ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

บทนำ

นับตั้งแต่เดือนธันวาคม 2562 ที่องค์การอนามัยโลก WHO (World Health Organization) ได้รับทราบและแจ้งถึงกรณีการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา (Coronavirus Disease 2019, COVID-19) ที่ได้แพร่ระบาดไปยังทั่วโลก1  มีผู้ติดเชื้อมากกว่า 794,1791 คน2  ผู้เสียชีวิตมากกว่า 434,796 คน2  ในประเทศไทยได้เริ่มมีการแพร่ระบาดโดยแจ้งพบผู้ติดเชื้อรายแรกเมื่อวันที่ 13 มกราคม 25633  ผู้เสียชีวิตรายแรกเมื่อวันที่ 19 กุมภาพันธ์ 25634 และการแพร่เชื้อของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา (COVID-19) สามารถแพร่จากคนหนึ่งไปสู่อีกคนหนึ่งผ่านทางฝอยละออง5  ทางจมูกหรือปากของผู้ติดเชื้อ จากการไอ จาม หรือหายใจ โดยสามารถรับเชื้อได้จากการสัมผัสพื้นผิวหรือวัตถุเหล่านั้นที่มีเชื้อแล้วมาสัมผัสตา จมูกหรือปาก และการรับเชื้อโดยตรงจากการหายใจเอาฝอยละอองของผู้ติดเชื้อเข้าสู่ระบบการหายใจ5

จากลักษณะและวิธีการของหัตถการ รวมถึงลักษณะทางกายภาพของผู้รับการตรวจ ทำให้การตรวจสมรรถภาพปอดเป็นหัตถการที่มีความเสี่ยงสูงในการแพร่กระจายของเชื้อในระดับที่ทำให้เกิดละอองลอย (Aerosol generating procedures, AGPs) และไม่ทำให้เกิดละอองลอย (Non-aerosol generating procedures, Non-AGPs) ซึ่งต้องคำนึงถึงความปลอดภัยของบุคลากรทางการแพทย์ในทุกระดับ ผู้รับการตรวจ รวมถึงผู้ป่วยอื่น ๆ ที่มาทำการรักษาในโรงพยาบาล5 ที่อาจได้รับเชื้อดังกล่าวในระหว่างการตรวจโดยตรงและสัมผัสใกล้ชิด6  ดังนั้นการตรวจดังกล่าวจึงควรทำในกรณีที่สำคัญหรือเพื่อความจำเป็นสำหรับการตัดสินใจในการรักษาอย่างเร่งด่วนเท่านั้น7-8  โดยหากจำเป็นต้องตรวจสมรรถภาพปอด ควรคำนึงถึงการป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อ ดังต่อไปนี้

Read More

EUS-B

1 Comment

PDF

บททบทวนวารสาร
Review Article

การส่องกล้องตรวจคลื่นความถี่สูงผ่านทางหลอดอาหารด้วยกล้องส่องทางเดินหายใจ
Transesophageal Endoscopic Ultrasound with Convex Probe Endobronchial Ultrasound Scope, EUS-B

กุลชาติ เอกภูมิมาศ พ.บ.
พันเอกวิริสสร วงศ์ศรีชนาลัย พ.บ.
พลตรีอนันต์ วัฒนธรรม พ.บ.

สาขาวิชาโรคระบบทางเดินหายใจและภาวะวิกฤตทางการหายใจ
ภาควิชาอายุรศาสตร์
วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

บทนำ

การส่องกล้องตรวจคลื่นความถี่สูงผ่านทางหลอดอาหารด้วยกล้องส่องทางเดินหายใจ (EUS-B) มีพื้นฐานเริ่มต้นจากการส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารด้วยกล้องตรวจคลื่นความถี่สูงผ่านหลอดอาหาร (transesophageal ultrasound, EUS) แต่เป็นเทคนิคการทำ EUS โดยประยุกต์เอากล้องส่องตรวจอัลตราซาวด์ทางหลอดลม (endobonchial ultrasound, EBUS) มาใช้แทน โดยใช้เทคนิควิธีการทำเหมือนกับการทำ EUS ทั่วไป ปกติแล้วการทำ EUS นั้นมีวิวัฒนาการเริ่มต้นมาจากอายุรแพทย์ทางเดินอาหารเป็นหลัก ต่อมาเมื่อมีการพัฒนากล้องส่องทางเดินหายใจมากขึ้น จึงมีการพัฒนา EBUS ขึ้นมาโดยพัฒนามาจาก EUS อีกที ในปัจจุบันการทำ EBUS เพื่อการวินิจฉัย และการตรวจระยะของโรคมะเร็งปอด และมะเร็งในช่องทรวงอกถือเป็นมาตรฐานที่แนะนำในแนวทางปฏิบัติทั่วไป1 เนื่องจากเป็นการตรวจที่มีความไวและความจำเพาะสูงถึงร้อยละ 93 และร้อยละ 100 ตามลำดับ2 นอกจากนี้ยังมีความปลอดภัยในการทำหัตถการค่อนข้างสูงโดยมีค่าเฉลี่ยการเกิดภาวะแทรกซ้อนรวมที่ร้อยละ 1.233 และมีอัตราตายจากการทำหัตถการอยู่ที่ร้อยละ 0.014

ในปี พ.ศ.2550 มีการศึกษาที่รายงานถึงการใช้กล้อง EBUS ในการทำ EUS (EUS-B) ครั้งแรกในผู้ป่วยที่มีหลอดอาหารตีบแคบไม่สามารถใส่กล้องส่องทางเดินอาหารทั่วไปได้5 ต่อมาได้มีการศึกษาโดย Bin Hwangbo และคณะ6 ในปีพ.ศ.2552 ได้ทำ EUS-B ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทำ EBUS ได้จากสาเหตุต่างๆ เช่น ก้อนหรือต่อมน้ำเหลืองไม่สามารถเข้าถึงได้จาก EBUS หรือปัจจัยข้อจำกัดของตัวผู้ป่วยเอง พบว่า EUS-B นั้นปลอดภัย ช่วยวินิจฉัยและเพิ่มหรือเปลี่ยนระยะของมะเร็งปอดได้ หลังจากนั้นจึงได้มีการพัฒนาอุปกรณ์และประยุกต์ใช้ EUS-B ในการวินิจฉัยและตรวจหาระยะของมะเร็งปอดร่วมกับการทำ EBUS มากขึ้น โดยพบว่าสามารถช่วยเพิ่มความไวและความจำเพาะในการตรวจได้ สามารถเข้าถึงต่อมน้ำเหลืองในช่องอกที่ EBUS ไม่สามารถเข้าถึงได้ และสามารถลดอัตราการทำ mediastinoscopy ได้7 โดยมีความปลอดภัยมากกว่าการตรวจหาระยะของมะเร็งด้วยการผ่าตัด (surgical staging) นอกจากนี้ EUS ยังมีข้อดีกว่า EBUS อยู่บางประการซึ่งจะกล่าวต่อไป เป็นผลให้การทำ EUS-B ควบคู่ไปกับ EBUS เป็นที่ยอมรับ และมีการใช้ในเวชปฏิบัติมากขึ้นในปัจจุบัน

Read More

COVID-19 Siriraj Experience

1 Comment

PDF

บทความพิเศษ
Special Article

ประสบการณ์ของศิริราชในการระบาดของโควิด-19 ระลอกแรก

นิธิพัฒน์  เจียรกุล พ.บ.
สาขาวิชาโรคระบบการหายใจและวัณโรค      ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

บทนำ

ภายหลังการระบาดของเชื้อไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ในประเทศจีนตั้งแต่ปลายปี 2562 ไม่นานนักประเทศไทยที่เป็นเป้าหมายหลักหนึ่งของนักท่องเที่ยวจีนเริ่มมีผู้ป่วยรายแรก หลังจากนั้นจึงค่อยมีการระบาดไปอย่างช้าๆ ภายใต้การควบคุมอย่างดีของกระทรวงสาธารณสุข จนกระทั่งมีการระบาดอย่างรวดเร็วในระลอกแรกในช่วงกลางเดือนมีนาคม 2563 ทำให้มีผู้ป่วยด้วยโรคนี้ในชื่อใหม่ คือ “โควิด-19” เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในเขตกรุงเทพและปริมณฑล

SARS-CoV-2

เชื้อไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่นี้ได้รับการตั้งชื่ออย่างเป็นทางการว่า severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) เนื่องจากมีความใกล้เคียงของลักษณะทางพันธุกรรมกับเชื้อ SARS-CoV ที่ทำให้เกิดการระบาดของโรคซาร์สเมื่อสิบกว่าปีก่อน1 เชื้อนี้มี reservoir host คือ ค้างคาว โดยมีตัวนิ่มเป็น intermediate host 2 ในการเข้าสู่เซลล์เพื่อทำให้ติดเชื้อในร่างกายมนุษย์และสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมอื่นไวรัสนี้จะใช้ส่วน spike (S) protein จับกับ angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) receptor3 นอกจากนี้ยังมีบทบาทของขั้นตอนอื่นในพยาธิกำเนิดของโรคที่มีความสำคัญในการค้นหาวิถีทางรักษาโรคนี้ต่อไปในอนาคต ไม่ว่าจะเป็นกระบวนการ endocytosis โดยอาศัย AP-2-associated protein kinase 1 (AAK1) หรือ กระบวนการ replication โดยใช้ RNA-dependent RNA polymerase (RDRp)4

ปรากฏการณ์หนึ่งที่พบในระหว่างการดูแลรักษาผู้ป่วยโควิด-19 คือ cytokine storm ซึ่งพบได้เช่นเดียวกับในผู้ป่วยโรคซาร์สและโรคไข้หวัดใหญ่ 2009 ในช่วงการระบาดแรกๆ โดยเกิดขึ้นเฉพาะผู้ป่วยบางรายในระยะหลังที่กำลังฟื้นตัวจากโรค และเป็นสาเหตุสำคัญหนึ่งของการเกิด ARDS และ multiple organ dysfunction ที่ทำให้การพยากรณ์โรคไม่ดี เชื่อว่าเกิดจาก CD4+T cells ที่ถูกกระตุ้นอย่างรุนแรงและรวดเร็ว จึงหลั่ง GM-CSF และ inflammatory cytokine อื่น ซึ่งจะไปกระตุ้น dendritic cell และ macrophage ทำให้มี high expression ของ IL-6 และ inflammatory biomarker อื่น5  

Read More